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生活保護法指定医療機関、指定介護機関等の指定申請書

ページ番号:835-910-258

最終更新日:2017年3月24日

申請書(様式)の説明

生活保護法指定医療機関、指定介護機関等の指定を受けるときなどに使用します。 ケースにより提出する様式が異なりますので、下記の表をよくご覧になり、ダウンロードしてください。 記入の際は、「記入時の注意事項」を参照してください

病院、診療所、薬局または施術者が新たに生活保護法による指定を受ける場合

指定申請A

介護機関が新たに生活保護法による指定を受ける場合

指定申請B

既に指定医療機関等である場合

届出を要する事項 指定申請 廃止届 変更届 休止届 その他

・開設者が変わった場合(A氏→B氏、親→子)
・開設者が個人→法人に変更した場合
・開設者が医療法人→社会福祉法人など法人の種類を変更した場合
・診療所→病院に変更した場合

A D 無し 無し  無し

・指定医療機関等が改築、移転等で所在地が変わった場合

A D 無し 無し 無し

・指定医療機関等の名称を変更した場合
・指定施術者の氏名を改姓等により変更した場合
・指定医療機関等の所在地または指定施術者の住所が住居表示の変更等により変更された場合
・指定医療機関等の診療科名および業務の種類に変更があった場合
・指定医療機関等の管理者または法人の代表者が変わった場合

無し 無し C 無し 無し

・指定医療機関等の開設者または指定施術者が死亡した場合
・指定医療機関等または指定施術者が業務を廃止した場合

無し D 無し 無し  無し 

・指定医療機関等または指定施術者が業務を休止した場合

無し 無し 無し D 無し

・休止していた指定医療機関等または指定施術者が業務を再開した場合

無し 無し  無し  無し E

・指定医療機関等または指定施術者が指定を辞退した場合

無し  無し 無し 無し F

・指定医療機関等または指定施術者が処分を受けた場合

無し 無し 無し 無し G

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〒916-8666 鯖江市西山町13番1号(市役所本館1階)

地域福祉・生活支援グループ(生活支援)
TEL:0778-53-2216
FAX:0778-42-5094
地域福祉・生活支援グループ(地域福祉)
TEL:0778-53-2264
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障がい福祉グループ
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